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お問い合わせフォーム

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本フォームは動物病院関係者向けです。
飼主様向けのものではございませんのでご了承ください。

だて動物病院では、動物病院様からの症例紹介を承っております。
また、ご相談や問い合わせも受け付けておりますので、お気軽にご連絡ください。

    • 紹介元情報

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      FAX
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      飼い主・動物情報

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      品種必須
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      年齢必須
      か月
      体重必須 kg

      紹介理由

      分野
      ご依頼内容
      治療依頼

      既往歴

      既往歴

      経過

      経過

      添付データ

      血液検査
      画像検査(X線/超音波/CT/MRI )
      その他

      処方内容

      使用薬剤(用量・期間)
      経過

      報告方法の希望

      報告方法の希望

      そのほか

      そのほか (例:診断のみ希望、外科手術後の退院までを依頼、術後管理は当院で継続、など)
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