本フォームは動物病院関係者向けです。
飼主様向けのものではございませんのでご了承ください。

だて動物病院では、動物病院様からの症例紹介を承っております。
また、ご相談や問い合わせも受け付けておりますので、お気軽にご連絡ください。

• 症例紹介をご希望の先生へ
• ご相談希望の先生へ

• 紹介元情報

  病院名必須
  担当獣医師必須
  電話番号必須
  FAX・E-mail	FAX E-mail必須

  飼い主・動物情報

  飼い主氏名必須
  電話番号必須
  動物種必須
  品種必須
  性別必須	オスメス
  年齢必須	歳 か月
  体重必須	kg
  去勢・避妊の有無	去勢済み避妊済み

  紹介理由

  精査	CTMRI内視鏡血液検査その他
  治療依頼	外科手術化学療法その他

  既往歴

  既往歴

  経過

  経過

  添付データ

  血液検査
  画像検査（X線／超音波／CT／MRI ）
  その他

  処方内容

  使用薬剤（用量・期間）
  経過

  報告方法の希望

  報告方法の希望	病院へのメール病院へのFAX病院への電話その他

  そのほか

  そのほか	(例:診断のみ希望、外科手術後の退院までを依頼、術後管理は当院で継続、など)

• 情報記入フォーム

  本フォームは症例のご相談希望の動物病院様向けのものです。

  ご依頼病院名必須
  依頼者氏名 ※フルネームで記載必須
  メールアドレス必須
  メールアドレス（確認）必須
  病院の電話番号必須
  依頼者の携帯電話番号必須
  ご希望のご連絡方法必須	メールアドレス病院の電話携帯電話
  ご相談内容必須